Naam (verplicht)
Voorletters (verplicht)
Adres en postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Email (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Geslacht (optioneel)
Relatie tot zorgvrager (verplicht)
Welke beperkingen heeft de zorgvrager? (verplicht)
Wat zijn je mantelzorgtaken? (verplicht)
Email (gewenst)
Met het aanvinken en het versturen van deze aanmelding verleen je toestemming dat je persoonlijke gegevens worden verwerkt in de administratie van het Kennis & Steunpunt Mantelzorg van Stichting Welzijn & Ondersteuning.
