Naam (verplicht)
Voorletters (verplicht)
Adres en huisnummer (verplicht)
Postcode en woonplaats (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Geslacht (optioneel)
Relatie tot zorgvrager (verplicht)
Welke beperkingen heeft de zorgvrager? (verplicht)
Wat zijn je mantelzorgtaken? (verplicht)
Gegevens van de zorgvrager
E-mailadres (gewenst)
Met het aanvinken en het versturen van deze aanmelding verleen je toestemming dat je persoonlijke gegevens worden verwerkt in de administratie van het Kennis & Steunpunt Mantelzorg van SWO.
10:00 - 16:00
11:00 - 14:00
19:30 - 21:30
Bel 0162-451894 Neem contact op